Der udvikles en tværsektoriel samarbejdsmodel, hvor der etableres et team omkring borgeren med det formål at styrke det tværsektorielle samarbejde om de mest udsatte borgere.

Initiativet er en del af udmøntningen af målet i sundhedsaftalen 2019-2023 om at sikre bedre sammenhængende patientforløb for voksne borgere med svær psykisk sygdom.

Videreudvikles og afprøves i Midtklyngen og Vestklyngen.

 

Vestklyngen

Udvikler og afprøver en løsning med udgangspunkt i en tværsektoriel samarbejdsmodel med etablering af fællesteams og udvikling af værktøjer fx sagsskema mm. Målgruppen er borgere med dobbeltdiagnose i forhold til psykiatri og misbrug.

Formålet med initiativet er at sikre et mere sammenhængende forløb for borgere med dobbelt-diagnose (misbrug og psykiatrisk lidelse), hvor der sikres opfølgning og ejerskab hos de professionelle. Samt at borgeren selv deltager i møderne. Set-up'et skal sikre, at borgeren føler større inddragelse og ejerskab til forløbet. Både de dele som foregår i regionalt og kommunalt regi. Yderlig er der et års hjul for drøftelse af forskellige faglige temaer, så der sikres videndeling og kendskab til de forskellige sektorers handlemuligheder/ansvars områder.

Initiativet er under afprøvning i Holstebro kommune og Ringkøbing-Skjern Kommune 2. halvår af 2020.

 

Derudover arbejdes der også på et mere overordnet perspektiv om, hvordan man kan gentænke indsatsen overfor den pågældende målgruppe. I den forbindelse har Holstebro Kommune sammen med Region Midtjylland opstartet et pilotprojekt for målgruppen i form af et omsorgstilbud til den enkelte borger. Der etableres to sengepladser i kommunen, hvor der tilbydes logi, misbrugsbehandling og psykiatrisk behandling. Hensigten er, at lave et grundlæggende tilbud til borgeren – et lavintensivt tilbud med krav svarende til borgerens behov, og hvor det er omsorgsbegrebet, der er det metodisk bærende. Et vigtigt opmærksomhedspunkt er at skabe mulighed for mere lighed i sundhed i og med, at denne borgergruppe har brug for udredning men sjældent er stabil så længe, at dette kan finde sted. Det forventes at omsorgspladserne kan opnå dette. Der er søgt og bevilget projektmidler til projektet, der forventes opstartet pr 1.1.21.

Dette er under udvikling.

 

Midtklyngen

Midtklyngen har etableret tre tværsektorielle teams – ét i hver kommune. Hvert team er startet med en lille borgergruppe. Antallet af borgere øges gradvist op til ca. 60. Denne proces forventes at strække sig indtil udgangen af 2021/begyndelsen af 2022. Der afprøves en modificeret udgave af den evidensbaserede metode Flexible Assertive Community Treatment (FACT)

Når en ny borger bliver henvist til teamet, afholdes et to-timers møde mellem borger, den regionale behandler og de kommunale kontaktpersoner. Ved mødet er der fokus på borgerens ønsker og mål, og der lægges en plan for borgerens forløb. 

Hele teamet mødes én gang ugentligt i én time og koordinerer forløbene. Her er der fokus på det aktuelle og den helt nære fremtid. Aftaler justeres, så de matcher borgerens behov her og nu.

I løbet af de kommende måneder får de tre teams adgang til en digital platform, hvor det er muligt at dele planer, kalenderaftaler og kontaktoplysninger mellem borger, den regionale behandler og de kommunale kontaktpersoner. Indtil da deles print af planer og koordineringen foregår på et stort papir på væggen.

Midtklyngen har et samarbejde med en hollandsk organisation (CCAF), der har udviklet FACT modellen og er eksperter i at etablere tværfaglige teams. Samarbejdet med CCAF er finansieret af EU kommissionens Støtteprogram for Strukturreformer. Sammen med CCAF udvikler vi modellen, så den bliver tilpasset samarbejde i tværsektorielle teams.

Der er afholdt et møde med kontaktpersonen i DG REFORM og en hollandsk leverandør. Efterfølgende er leverandøren gået i gang med at udforme tilbud på projektet. Som en del af projektet skal leverandøren bidrage med en køreplan for regional opskalering, dvs. en plan for hvordan metode og resultater kan spredes til de øvrige klynger. Den endelige afrapportering forventes ultimo 2020/primo 2021.