Der udvikles en tværsektoriel samarbejdsmodel, hvor der etableres et team omkring borgeren med det formål at styrke det tværsektorielle samarbejde om de mest udsatte borgere.
Initiativet er en del af udmøntningen af målet i sundhedsaftalen 2019-2023 om at sikre bedre sammenhængende patientforløb for voksne borgere med svær psykisk sygdom.
Initiativet er forankret i Midtklyngen og Vestklyngen, hvor det videreudvikles og afprøves.
Vestklyngen
Udvikler og afprøver en løsning med udgangspunkt i en tværsektoriel samarbejdsmodel med etablering af fællesteams og udvikling af værktøjer fx sagsskema mm. Målgruppen er borgere med dobbeltdiagnose i forhold til psykiatri og misbrug.
Formålet med initiativet er at sikre et mere sammenhængende forløb for borgere med dobbelt-diagnose (misbrug og psykiatrisk lidelse), hvor der sikres opfølgning og ejerskab hos de professionelle, samt at borgeren selv deltager i møderne. Set-up'et skal sikre, at borgeren føler større inddragelse og ejerskab til forløbet. Både de dele som foregår i regionalt og kommunalt regi. Yderligere er der et årshjul for drøftelse af forskellige faglige temaer, så der sikres videndeling og kendskab til de forskellige sektorers handlemuligheder/ansvarsområder.
Initiativet har været under afprøvning i Holstebro kommune og Ringkøbing-Skjern Kommune 2. halvår 2020. Vestklyngen afrapporterede på arbejdet ultimo 2021 og er fortsat forankret i Vestklyngen.
Derudover arbejdes der på et mere overordnet perspektiv om, hvordan man kan gentænke indsatsen overfor den pågældende målgruppe. I den forbindelse har Holstebro Kommune sammen med Region Midtjylland opstartet et pilotprojekt for målgruppen i form af et omsorgstilbud til den enkelte borger. Der etableres to sengepladser i kommunen, hvor der tilbydes logi, misbrugsbehandling og psykiatrisk behandling. Hensigten er at lave et grundlæggende tilbud til borgeren – et lavintensivt tilbud med krav svarende til borgerens behov, og hvor det er omsorgsbegrebet, der er det metodisk bærende. Et vigtigt opmærksomhedspunkt er at skabe mulighed for mere lighed i sundhed i og med, at denne borgergruppe har brug for udredning, men sjældent er stabil så længe, at dette kan finde sted. Det forventes at omsorgspladserne kan opnå dette. Der er søgt og bevilget projektmidler til projektet, der er under afprøvning.
Arbejdet er forankret i Holstebro Kommune og Regionspsykiatrien.
Midtklyngen
Midtklyngen har etableret tre tværsektorielle teams – ét i hver kommune. Hvert team er startet med en lille borgergruppe. Antallet af borgere øges gradvist op til ca. 60. Denne proces forventes at strække sig indtil udgangen af 2021/begyndelsen af 2022. Der afprøves en modificeret udgave af den evidensbaserede metode Flexible Assertive Community Treatment (FACT)
Når en ny borger bliver henvist til teamet, afholdes et to-timers møde mellem borger, den regionale behandler og de kommunale kontaktpersoner. Ved mødet er der fokus på borgerens ønsker og mål, og der lægges en plan for borgerens forløb.
Hele teamet mødes én gang ugentligt i én time og koordinerer forløbene. Her er der fokus på det aktuelle og den helt nære fremtid. Aftaler justeres, så de matcher borgerens behov her og nu.
Midtklyngen har et samarbejde med en hollandsk organisation (CCAF), der har udviklet FACT modellen og er eksperter i at etablere tværfaglige teams. Samarbejdet med CCAF er finansieret af EU kommissionens Støtteprogram for Strukturreformer. Sammen med CCAF udvikles modellen, så den bliver tilpasset samarbejde i tværsektorielle teams.
Der er afholdt et møde med kontaktpersonen i DG REFORM og en hollandsk leverandør. Efterfølgende er leverandøren gået i gang med at udforme tilbud på projektet. Som en del af projektet skal leverandøren bidrage med en køreplan for regional opskalering, dvs. en plan for hvordan metode og resultater kan spredes til de øvrige klynger. Den endelige afrapportering er lavet ultimo 2021. Arbejdet er fortsat forankret i Midtklyngen.