Faglig operationel gruppe Voksen-Somatik Gødstrup-klyngen - Dagsordner og referater

Lotte Junker, Struer kommune (kommunal forperson) 

Bodil Overgaard, RHG (regional forperson)

Gitte Nørgaard, Herning kommune

Henriette Lerche, Herning kommune

Rikke te Pas, Holstebro kommune

Kirsten Vinter Løgsted, Ikast-Brande kommune

Pernille Kloster Aalund, Lemvig kommune 

Anja Bach, Ringkøbing-Skjern kommune

Tina Holmgaard, Struer kommune

Lisbeth Gammelgaard Trans, Almen Praksis

Birgitte Egholm Jacobsen, RHG

Troels Niemann, RHG

Niels-Christian Emmertsen, Præhospitalet 

Lene Antonsen, Struer kommune (sekretariat)

Gunna Andersen, RHG (sekretariat) 

Velkommen til Pernille Kloster Aalund – ny sundheds- og ældrechef i Lemvig kommune.

At dagsordenen godkendes 

Punkter til eventuelt

at Faglig Operativ gruppe Voksen-Somatik gør status på implementering af Sundhedsreformen og på den baggrund drøfter tværgående perspektiver.

Punktet ligger efter aftale på dagsordener i Faglig operativ gruppe.

Alle kommuner har nu afviklet dialogmøder vedr. Horisontale samarbejdsaftaler med Region Midtjylland. Opgaveoverdragelserne og virksomhedsoverdragelsen forberedes både kommunalt og regionalt i blandt andet udarbejdelsen af delingsaftaler.

Den fremtidige organisering af Akutsygeplejen og Sundheds og Omsorgspladserne er fortsat et emne, der fylder hos de berørte medarbejdere og overvejelserne fra den regionale del i forhold til organisering efterspørges. Aftaler om horisontalt samarbejde i relation til patientrettet forebyggelse har ligeledes været i fokus både kommunalt og regionalt.

På mødet deles sidste nyt vedr. Sundhedsreformen.

at Faglig operativ gruppe drøfter kvalitetsstandarderne og deler foreløbige tanker og perspektiver (Formandskabet er usikre på hvilken konkret indflydelse gruppen får i arbejdet med samarbejdsaftaler)

Som led i Aftale om sundhedsreform 2024 og Forårsaftale 2025 overtager regionerne ansvaret for midlertidige sundheds- og omsorgspladser pr. 1. januar 2027. Der etableres svarende til 70 % af de nuværende kommunale pladser, med regional forpligtelse til døgndækkende lægedækning 365 dage årligt.

Sundhedsstyrelsen har i henhold til sundhedslovens § 118b udarbejdet kvalitetsstandarder for sundheds- og omsorgspladser og offentliggjort disse i høring d 11. december 2025. Kvalitetsstandarder for Sundheds- og omsorgspladser er netop udgivet 19. februar 2026.

Kvalitetsstandarderne indeholder blandt andet beskrivelser af:

• Målgruppeafgrænsning
• Faglige indsatser og tilrettelæggelse: Krav til kapacitet, tilgængelighed og organisering.
• Kompetencer: Faglighed og løbende vedligeholdelse.
• Udstyr: Standard for tilgængeligt udstyr.
• Kvalitetssikring, registrering og monitorering.
• Tværsektorielt samarbejde og myndighedsansvar.
• Rådgivning: Regionernes rolle i sparring og faglig support.

Formålet med kvalitetsstandarder for SOP er at:

• Sikre ensartet, høj kvalitet på tværs af landet og øge sammenhæng med hospitalsforløb.
• Flytte fokus fra enkeltkommunale akutpladser til koordineret regional drift, med rehabiliterende indsats samt observation, pleje, behandling og genoptræning som kerne.

Målgruppen for SOP:

• Borgere med behov for sundhedsfaglige indsatser (observation, pleje, genoptræning, basal palliation)
• Indsatserne for borgerne har tilsammen et rehabiliterende sigte.
• Borgere, der efter hospitalsophold er ustabile med behov for hyppig observation og/eller pleje.
• Borgere, der efter hospitalsophold har behov for genoptræning – evt i kombination med ernæringsindsats.
• Borgere, som ikke kræver sygehusindlæggelse.
• Borgere, som ikke kan håndteres hensigtsmæssigt i eget hjem.

SOP er ikke tiltænkt borgere med udelukkende sociale behov eller alene behov for basal palliation. Det er beskrevet at der må forventes kommunale supplerende indsatser efter serviceloven til fx borgere med rusmiddeludfordringer.

Regionerne får ansvar for driften af SOP – herunder etablering, lægeansvar og ressourcestyring. Borgerne vil ikke blive opkrævet betaling for medicin, kost eller linned. Regionerne arbejder på at etablere aftaler med lokale apoteker mhp medicinlevering.

Det vil være en regional opgave at visitere til SOP, men henvisningerne kan komme fra både Almen praksis og fra den kommunale sygepleje.

SOP-indsatsen vil blive løftet af sygeplejersker (alle dage, gerne aftener og nat), Social og sundhedsassistenter (alle dage, aftener og kan om natten være uden sygeplejekollega, dog m tilkald), terapeuter (dagtid, alle dage) samt læger med kompetencer indenfor almen medicin og geriatri.

KL har i deres høringssvar bemærket at, “boligsociale forhold også kan skyldes hjemløshed, eller at borgeren ikke har kompetence til den egenomsorg eller compliance, der er nødvendig for at afhjælpe det aktuelle sundhedsfaglige behov, mens borgeren bor i hjemmet”. Dette anbefaler KL der tilføjes i standarden.

KL har i deres høringssvar bemærket, at “det vil være helt i tråd med intentionen bag den pågående regionale integration af somatik og psykiatri, at også borgere med fremtrædende symptomer på psykiske lidelser eller med psykiatriske diagnoser, som har et relevant somatisk sundhedsfagligt behov for ophold på sundheds- og omsorgspladser, har adgang til disse. Det vil betyde, at der også vil være behov for adgang til psykiatriske lægelige eller sygeplejefaglige kompetencer på pladserne”.

Et særligt opmærksomhedspunkt er - set med Vestklynge-øjne - hvordan regionen sikrer døgndækket lægedækning – på sigt forventes det, at almen praksis kan løfte den lægefaglige opgave, som både skal sikre patientforløbene og den faglige sparring for medarbejderne.

Hvordan mon vi forholder os til hele gruppen af borgere med demens – deres kognitive formåen er lavt, men somatisk har de behov for relevant pleje og behandling, og gruppen udgør i dag en betragtelig andel af borgere på MTO.

Derudover forventes alle interessenter involverede i det kommende arbejde omkring etablering af tværsektorielle samarbejdsaftaler i forhold til at sikre de gode overgange.

at Faglig Operativ gruppe for Voksen orienteres om evaluering af projektet ”Diagnosesamtaler via videomøder”.

at Faglig operativ gruppe orienteres om status på ansøgning til projekt.

at Faglig operativ gruppe drøfter næste skridt for projektet.

Fra ventetid til nærhed – styrket tværsektoriel opfølgning for borgere med MCI er et projekt, som neurologisk afdeling sammen med kommunerne har søgt det Nationale Ledelsesprogram om midler til. Projektet har modtaget 150.000 kr. som er øremærket mødeaktivitet for demenskonsulenterne. Projektperioden er forår 2026 – forår 2028.

Projektets formål:

Formålet er at afprøve en model, hvor borgere med MCI modtager halvårlige opfølgningsbesøg i eget hjem ved kommunale demenskonsulenter for at sikre tidlig opsporing af progression, øget kvalitet i forløbet og bedre støtte til borger og pårørende. Indsatsen skal samtidig medvirke til at aflaste hukommelsesklinikkernes kontrolfunktion og styrke sammenhængen på tværs af sektorer.

Baggrund for ansøgning til projektet:

Når en patient visiteres til udredning i en hukommelsesklinik, vil nogle modtage en demensdiagnose, mens andre får stillet diagnosen MCI (Mild Cognitive Impairment).

På de danske demensudredningsenheder får ca. 12–18 % af de ny-henviste patienter til hukommelsesudredning årligt en MCI-diagnose. Samtidig stiger antallet af borgere med både demens og MCI, mens speciallægekapaciteten på hospitalerne er begrænset. Det resulterer i stadig længere ventelister til opfølgende kontroller.

I dag afsluttes MCI-patienter fra hukommelsesklinikken efter diagnosen uden egentlig behandling, men med information om, at de har hukommelsesproblemer, som kan udvikle sig til demens – dog uden garanti for progression. Samtidig tildeles patienten en kontroltid, som typisk ligger cirka 1½ år fremme.

I løbet af denne periode kan der opstå betydelige ændringer i funktionsevne, trivsel og støttebehov, som i den nuværende model ofte ikke opdages eller monitoreres systematisk.

Demenskonsulenterne i kommunerne er specialiserede i at vurdere kognitive forandringer, støtte borger og pårørende og skabe overblik over hverdagsmestring.

Demenskonsulenterne ser borgerne i deres eget hjem, hvor tegn på progression og nye behov er langt lettere at identificere end i en klinisk ramme.

Sundhedsreformen fremhæver, at “alle dele af sundhedsvæsenet skal tage et større fælles ansvar for at udvikle og styrke det nære sundhedsvæsen og patienternes samlede pleje- og behandlingsforløb”, og der lægges vægt på, at opgaver “flyttes ud” fra sygehus til kommunalt regi og hjemmebehandlingsteam – hvilket åbner for, at kommunale konsulenter kan få større betydning i forløbsvinklen.

At lade MCI-patienter blive fulgt af demenskonsulenter hver 6.-9. måned frem for at vente 1–2 år på hospitalskontrol er ikke blot en organisatorisk justering, men en reel kvalitetsforbedring med stor betydning for borgernes liv, deres familier og hele det kommunale demensfelt.

Gevinsten for borger/patient ved øget involvering af demenskonsulenterne:

• Skabe kontinuitet og tryghed. En fast ca. halvårlig kontakt med kommunens demensindsats skaber et “sikkert holdepunkt”, hvor borger og familie ved, at nogen følger med og reagerer rettidigt.
• Mulighed for tidlig indsats. Demenskonsulenterne møder borgerne tættere på hverdagen end hospitalet gør. De ser de små tegn på forandring, som aldrig når at blive fanget i et system med års mellemrum mellem kontroller. Når forværring opdages tidligt, kan demenskonsulenten række ud til Hukommelsesklinikken og på baggrund af demenskonsulentens vurdering får patienten en akut tid til videre udredning. Samtidig kan kommunen sætte ind med støtte, rådgivning og relevante kommunale indsatser længe før problemer vokser sig store – og det er både menneskeligt og økonomisk klogt.
• Styrke det den kommunale faglighed. Opgaven ligger naturligt i demenskonsulenternes kernekompetencer: relation, helhedsblik, tæt samarbejde med de pårørende og forståelse for den sociale og funktionelle betydning af kognitive ændringer. Det er en opgave, de er fagligt rustede til, og som kun gør deres rolle endnu tydeligere og mere specialiseret i kommunen.

Når MCI-patienterne har en etableret relation til den kommunale demensindsats, kan det forventes, at både patient og pårørende vil finde det lettere at kontakte demenskonsulenten, hvis der opstår forværring eller nye udfordringer i hjemmet mellem de halvårlige opfølgningsbesøg.

at Faglig operativ gruppe Voksen-Somatik drøfter oplæg til prøvehandling.

at en eller to kommuner giver tilsagn til deltagelse i projektet.

Der er aktuelt op mod 1 års ventetid på demensudredning både nationalt og i Region Midtjylland.

En væsentlig årsag er mangel på lægekapacitet. Projektet afprøver derfor en ny arbejdsgang, der kan kvalificere visitation og prioritering uden at øge presset på lægerne.

Når praktiserende læger sender henvisning til fællesvisitationen (inkl. blodprøver og CT-scanning), vil vi i projektet afprøve at henvisningen suppleres af en ADL-vurdering foretaget af en kommunal demenskonsulent i patientens eget hjem. ADL-beskrivelsen indgår som en integreret del af beslutningsgrundlaget for lægerne i Hukommelsesklinikken.

Den nye henvisningsmodel giver et aktuelt og praksisnært billede af patientens situation på henvisningstidspunktet og dermed et mere retvisende grundlag for prioritering og videre udredning. Samtidig giver hjemmebesøget af demenskonsulenten et mere nuanceret indblik i både patientens funktionsevne og familiens samlede situation, som ofte er vanskeligt fuldt ud at afdække i hospitalskonsultationer.

En vigtig sidegevinst er, at familien allerede fra starten etablerer kontakt til den kommunale demensindsats, hvilket styrker sammenhængen i forløbet og giver bedre støtte – særligt til de pårørende.

Forventet betydning for udredningsforløbet 

• Potentiale for kortere ventetid for de mest relevante og akutte forløb.
• Styrket tværfagligt og tværsektorielt samarbejde fra starten af forløbet.
• Bedre inddragelse af de faglige kompetencer, der allerede findes i kommunerne.

• Synergi med den organisatoriske læring fra arbejdet med videokonsultationer og MCI-projektet, hvor demenskonsulenter allerede opkvalificeres i observation, vurdering og samarbejde på tværs af sektorer.

Organisering

• Én eller flere kommuner inviteres til at deltage i prøvehandlingen.
• Neurologisk afdeling finansierer timerne til ADL-vurderinger i hjemmet.
• Afprøvning på ca. 20 forløb for at vurdere, om det kan gøre en positiv forskel i udredningen.

at Faglig Operativ gruppe for Voksen orienteres om status for Strokeskoler.  

Herning og Struer kommune har i samarbejde med Neurologisk afd. gennemført en prøvehandling med afholdelse af Stroke skoler i kommunalt regi.

Formålet har været at belyse, hvordan patienter med transitorisk iskæmisk infarkt (TCI) eller minor stroke og deres pårørende oplever, at en tværsektoriel sundhedsindsats i form af en Stroke Skole kan bidrage til deres evne til at håndtere og mestre livet og hverdagen efter stroke. Målgruppen har været borgere i den erhvervsaktive alder.

Stroke Skolen har fokus på livet efter stroke, herunder kost, medicin, psykiske reaktioner og tilbagevenden til arbejde. Der er indtil nu gennemført 2 forløb i henholdsvis Struer og Herning kommune. Holdet består af max 10 patienter samt deres pårørende.

De første erfaringer viser:

1.Forbedrede familierelationer: Stroke Skole styrkede relationer gennem åben kommunikation mellem familiemedlemmerne og gav øget forståelse for sygdommens usynlige konsekvenser.

2.Pårørendes rolle forandres: Pårørende oplevede en ny rolle med mere delt ansvar og fælles forståelse af den forandrede livssituation. Samtidig blev deres perspektiver anerkendt, som væsentlige bidrag til patientens autonomi og egne valg.

3.Viden som sikkerhedsnet: Stroke Skole bidrog til viden om, hvordan nyt stroke kunne forebygges, hvilket mindskede angst og utryghed i hverdagen for hele familien.

Faglig arbejdsgruppe for erhvervet hjerneskade har besluttet, at der gennemføres flere forløb og med inddragelse af flere kommuner inden der lægges et oplæg/anbefaling frem for Faglig Operativ gruppe Voksen-Somatik. Derudover arbejdes der videre med, hvordan digitale løsninger kan understøtte forløbet.

 at Faglig operativ gruppe drøfter emner/temaer til kommende møder.

For at styrke gruppens involvering i identificering og prioritering af dagsordenpunkter lægges op til en drøftelse af relevante emner til kommende møde.

at faglig Operationel gruppe Voksen-somatik orienteres om status på fælles-kommunalt hjælpemiddeldepot

Det fælleskommunale hjælpemiddeldepot har siden opstarten i december 2025 været anvendt af to afdelinger i RH Gødstrup – Kirurgisk og ortopædkirurgisk.

Det er undervejs på evalueringsmøderne blevet drøftet, at supplerende til det overordnede formål om, at borgerne oplever en mere tryg overgang og i overvejende grad er mere selvhjulpen, når hjælpemidler følger med hjem ved udskrivelsen, skulle der også for kommunerne være færre akutte kørsler med hjælpemidler. Derfor skal der være en opmærksomhed på udlevering hele døgnet - ikke kun udenfor hjælpemiddeldepoternes åbningstid.

En væsentlig barriere er desværre mulighederne for at transportere hjælpemidlerne hjem. Med Flex-trafik er der kun mulighed for at borgeren får en rollator med. Det betyder, at borgere som skal låne mere end en rollator ikke får udleveret fra det fælles kommunale hjælpemiddel. Situationer med udleveringer fra to depoter vil give dobbeltregistreringer og vurderes derfor ikke hjælpsomt.

Projektet er nu så modent at det udvides til flere afdelinger i RH Gødstrup. Flere udleveringer og dermed flere data giver et anderledes afsæt for evalueringen af projektet.

at indkomne punkter drøftes.