Møder og referater

Anders Kjærulff, koncerndirektør (regional medformand)

Lasse Jacobsen, kommunaldirektør Viborg Kommune (kommunal medformand)

Søren Aalund direktør Social, Sundhed og Beskæftigelse Herning Kommune

Mette Andreassen, direktør Social, Sundhed og Omsorg Viborg Kommune 

Thomas Krarup, direktør, Sundhed, Kultur og omsorg Randers Kommune

Jes Svenninggaard, direktør, Velfærd og Sundhed Horsens Kommune

Christian Boel, direktør, Sundhed og Omsorg Aarhus Kommune

Jens Bejer Damgaard, pleje- og rehabiliteringschef Aarhus Kommune 

Brian Høyer Lorentsen, leder Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland 

Vibeke Just Andersen, chefkonsulent Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland 

Jonna Holm Pedersen, specialkonsulent KKR Midtjylland

Henrik Idriss Kise, formand PLO-Midtjylland

Allan Høg Poulsen, næstformand PLO-Midtjylland 

Anne Cecilie Faaborg Greve, Specialkonsulent PLO-Midtjylland

Rikke Degn, sygeplejefaglig direktør RH Gødstrup, Region Midtjylland

Henrik Larsen, hospitalsdirektør RH Randers, Region Midjtylland

Brian Brøndum Møller, hospitalsdirektør HE Midt, Region Midtjylland 

Thomas Balle Kristensen, hospitalsdirektør AUH, Region Midtjylland 

Mette Bærentsen, Sygeplejefaglig direktør AUH, Region Midtjylland

Mette Ringtved, sygeplejefaglig direktør RH Horsens, Region Midtjylland 

Helle Odde, konst. hospitalsdirektør Psykiatrien, Region Midtjylland 

Palle Juelsgaard, lægefaglig direktør Præhospitalet, Region Midtjylland

Mette Kjølby, vicedirektør Koncern Kvalitet, Region Midtjylland 

Kristine Lindeneg Drejø, kontorchef Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Linda Bonde Kirkegaard, chefkonsulent Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

at Sundhedsstyregruppen drøfter arbejdsgruppens status på gennemsyn af aftalen om opfølgende hjemmebesøg

at Sundhedsstyregruppen beslutter, om der skal arbejdes videre med en revitalisering af aftalen om opfølgende hjemmebesøg

Sagsfremstilling

En tværsektoriel arbejdsgruppe har, på opfordring fra PLO-Midtjylland, gennemgået aftalen om opfølgende hjemmebesøg. Formålet er at vurdere, om aftalen fortsat er relevant, og om der er behov for at revitalisere og eventuelt justere aftalen set i sammenhæng med øvrige tværsektorielle indsatser som 96 timers behandlingsansvar.

Gruppen har indhentet data og input fra hospitaler, kommuner og PLO-Midtjylland (se bilag) og har på den baggrund identificeret en række udfordringer og udviklingspunker, der bør belyses nærmere. Sundhedsstyregruppen skal tage stilling til, om arbejdet med at revitalisere aftalen skal fortsættes.

Status og centrale udfordringer

Arbejdsgruppen har bl.a. undersøgt og drøftet følgende:

• Aftalens brug med afsæt i praktiserende lægers afregningsdata samt hospitalsdata vedr. screening og visitation af borgere til et opfølgende hjemmebesøg.
• Input fra hospitalsklyngerne og de midtjyske kommuner vedr. ønsker, behov, udfordringer og muligheder ved en evt. revitalisering af aftalen.

På baggrund af arbejdet er der identificeret en række udfordringer og udviklingspunkter, som bør undersøges nærmere. Disse er:

Målgruppe

Målgruppen for besøgene skal præciseres, herunder afgrænses i forhold til andre indsatser som 96-timers behandlingsansvar.

Arbejdsgange ved screening og screeningsværktøjer

Hospitalerne peger på, at der er behov for at gentænke arbejdsgangen ved screening, så den bliver mindre tidskrævende og mere automatiseret. Desuden foreslår hospitalerne, at det undersøges, om der kan bruges andre screeningsværktøjer.

Tydeligere tværsektoriel opgave- og ansvarsfordeling

På baggrund af tilbagemeldinger fra kommuner og hospitaler vurderes der at være behov for en mere formaliseret og tydeligere beskrevet opgave- og ansvarsfordeling mellem parterne f.eks. i form af en samarbejdsaftale. Derudover vurderer arbejdsgruppen, at der er behov for større tydelighed i det faglige indhold i et opfølgende hjemmebesøg.

Mulighed for at andre faggrupper kan deltage sammen med den praktiserende læge

Det skal undersøges nærmere, om det er relevant at andre kommunale faggrupper end sygeplejersker kan deltage i opfølgende hjemmebesøg sammen med praktiserende læger f.eks. kommunale social- og sundhedsassistenter.

Mulighed for at de kommunale aktører kan initiere et opfølgende hjemmebesøg

Aftalen rummer i dag mulighed for, at hospitaler og egen læge kan initiere et opfølgende hjemmebesøg. Det skal undersøges, om det også er relevant, at kommunerne kan initiere et opfølgende hjemmebesøg.

Virtuelle besøg

Det skal undersøges nærmere, om det i nogle tilfælde skal være muligt at afvikle opfølgende hjemmebesøg virtuelt.

Ændring til kun ét besøg

Det skal afklares om muligheden for at afholde 2. og 3. besøg skal afvikles, da de sjældent gennemføres.

Kort om opfølgende hjemmebesøg

Opfølgende hjemmebesøg kan initieres af hospital eller praktiserende læge.

Det kan bestå af op til tre kontakter, hvor den første kontakt skal ske inden for en uge efter udskrivelsen:

• Første kontakt er et besøg af praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i patientens eget hjem eller det kan foregå sammen i lægens konsultation.
• Anden kontakt foregår i 3. uge efter udskrivelse
• Tredje kontakt foregår i 8. uge efter udskrivelse
  • 2. og 3. kontakt ydes enten af praktiserende læge eller hjemmesygeplejersken eller af begge. Hvis det er praktiserende læge, vil kontakten hyppigst foregå i lægens konsultation, men kan, afhængig af patientens tilstand, også foregå i patientens hjem.

At Sundhedsstyregruppen orienteres om afrapportering fra koordineringsgruppe på høreområdet

At Sundhedsstyregruppen afslutter koordineringsgruppen, da dens opdrag er indfriet

En koordineringsgruppe på høreområdet har siden 2022 arbejdet for at skabe bedre og mere sammenhængende forløb for borgere med høreapparater i Midtjylland. Sundhedsstyregruppen modtager hermed en afrapportering på koordineringsgruppens arbejde og anbefales at afslutte gruppen, da den har indfriet sit opdrag.

Koordineringsgruppen har haft tre hovedopgaver:

1. At færdiggøre og opdatere et snitfladekatalog på høreområdet, herunder vurdere de økonomiske konsekvenser ved eventuelle ændringer samt bidrage til implementering af det færdige snitfladekatalog.
2. At undersøge mulighederne for at bruge en eksisterende digital platform til at give et nemt overblik over tilbud og muligheder på høreområdet.
3. At følge op på en evaluering af en prøvehandling for tinnituspatienter. Gruppen har desuden haft til opgave at bidrage til den overordnede koordinering af samarbejdet på høreområdet i Midtjylland.

Resultater og anbefalinger

1. Snitfladekatalog for voksne:

Arbejdet med snitfladekataloget for voksne afsluttes, da en ny samarbejdsaftale mellem region og kommuner dækker hovedparten af de opgaver, der blev beskrevet i snitfladekataloget. Samarbejdsaftalen vurderes sammen med en række øvrige dokumenter på høreområdet (se bilag 1) at understøtte et godt tværsektorielt samarbejde.

2. Digital platform:

Gruppen anbefaler ikke udbygning af en eksisterende digital platform, da der allerede findes tilstrækkelig information via eksisterende kanaler (fx regionale hjemmesider, forløbsguide, materialer fra Sundhedsstyrelsen og Høreforeningen).

3. Tinnitusprøvehandling:

Prøvehandlingen viser, at tinnituspatienter har gavn af hurtig adgang til høreapparater og pædagogisk støtte, men der er aktuelt ikke lovhjemmel til at fortsætte eller udbrede modellen. Hvis et tværsektorielt samarbejde senere bliver muligt, anbefales yderligere undersøgelse af effekt før udbredelse.

Skematisk oversigt over afrapportering fra tværsektoriel koordineringsgruppe på høreområdet er vedlagt som bilag.

at Sundhedsstyregruppen orienteres om, at Samblik udvikles, afprøves og evalueres af Steno Diabetes Center Aarhus (SDCA) i 2025 og 2026, 
at Sundhedsstyregruppen orienteres om, at der endnu ikke er truffet beslutning om den fremtidige drift af Samblik, men at der forventes afklaring i første halvår af 2026 i regi af Digital Sundhed Danmark.

I forbindelse med sundhedsreformen, har Sundhedsstyregruppen forholdt sig til, hvad der i fremtiden skal ske i forhold til de nuværende samarbejdsaftaler og øvrige tværsektorielle samarbejder. På den baggrund får Sundhedsstyregruppen her en orientering om status for Samblik samt forventningerne til den fremtidige drift af Samblik.

Formålet med Samblik
Samblik er et digitalt overbliksværktøj, som giver sundhedsfaglige på tværs af sektorer et samlet tværgående overblik over borgernes forløb. Løsningen bygger på data fra alle sektorer (hospitaler, almen praksis og kommuner), og giver derfor et godt helhedsoverblik, da alle behandlere har de samme informationer om borgernes sygdomshistorie.

Samblik er udviklet som en generisk it-løsning, der integrerer og anvender den fælles digitale infrastruktur til at give behandlere - og på sigt borgere - det samme overblik over behandling, behandlingsmål, kontakter med sundhedsvæsenet og sygdomsbillede. En central del af løsningen er, at den kan udvikles til forskellige målgrupper, så de sundhedsfaglige får lige netop det overblik de har brug, i en given kontekst. Målet er bedre behandling og mere sammenhæng og samarbejde på tværs af sektorer.

Historik
Samblik blev oprindeligt udviklet til borgere med Diabetes type-2. Da potentialet viste sig stort, blev løsningen udvidet til også at inkludere Samblik-KOL. Samblik-KOL har været undervejs siden 2020, men er blevet forsinket af flere omgange, bl.a. pga. covid, adgang til relevante personalegrupper og usikkerhed om finansieringen. 
Projektet blev genstartet i 2022, hvor Herning Kommune stillede en projektleder til rådighed i en periode. Projektet blev dog pauseret igen i slutningen af 2023. I forbindelse med afklaring af, at den nationale bevilling løb frem til og med 2024, besluttede Sundhedsstyregruppen, at projektet skulle genoptages og at projektledelsen skulle overtages af SDCA. 

Status for Samblik - udvikling og afprøvning
I 2025 har SDCA udviklet en KOL-visning i Samblik. Samblik og herunder KOL-visningen afprøves i den midtjyske region i de to første kvartaler af 2026.
Der er nedsat et rådgivende udvalg for KOL-visningen, hvor Programstyregruppen for tværsektorielle telemedicinske indsatser er repræsenteret af Britta Ravn, centerleder, Center for Telemedicin, Region Midtjylland og Lene Jensen, sundhedschef, Randers Kommune. Det rådgivende udvalg vil ultimo 2025 få præsenteret evalueringsplanen for afprøvningen.

Perspektiver i forhold til fremtidig drift
Samblik inkl. KOL-visningen indgår i Digital Sundhed Danmarks opgaveportefølje. Det forventes derfor, at Samblik skal overgå til Digital Sundhed Danmark med henblik på, at konceptet skal udrulles i national drift. Den endelige afgørelse herom træffes af ejerskabsforum for Digital Sundhed Danmark og forventes at ske i løbet af første halvår 2026. 
Region Midtjylland, Region Nordjylland og Sundhedsdatastyrelsen arbejder i øjeblikket med en teknisk analyse. Analysen skal give Digital Sundhed Danmark et godt beslutningsgrundlag i forhold til, hvordan man sikrer, at Samblik kan udrulles i national drift, herunder med en ny ”Kræft-visning” (del af Kræftplan V) og eventuel digital understøttelse af de kommende kronikerpakker.

Baggrund
Sundhedsstyregruppen har den 9. februar 2024 godkendt, at projektledelsen for Samblik blev overdraget fra Herning Kommune til SDCA. Det blev samtidig besluttet, at alle tidligere aftalte ressourcer fra kommuner, region samt Indenrigs- og Sundhedsministeriet fulgte med overdragelsen til SDCA. I sagen fra den 9. februar 2024 findes en nærmere gennemgang af budgettet til projektet for 2024 og 2025. Der er i 2026 ikke yderligere udgifter til projektet for kommunerne og regionen.

I februar 2024 blev det desuden besluttet, at Sundhedsstyregruppen skulle have en status på projektet i 2. kvartal af 2025 med henblik på en afklaring af den fremtidige drift.

Endelig har Sundhedsstyregruppen på mødet den 12. september 2025 godkendt en videreførelse af samarbejdsaftalerne, medens det blev besluttet, at den fremtidige drift af Samblik, skulle drøftes på mødet den 14. november 2025.

at Sundhedsstyregruppen orienteres om opdatering af tværsektorielle retningslinjer for udskrivelse efter fødsel.

Fødeplanudvalget i Region Midtjylland har taget initiativ til en administrativ gennemgang og opdatering af

de to gældende tværsektorielle retningslinjer om henholdsvis udskrivelse ved normal fødsel og udskrivelse ved for tidlig fødsel. 

Opdateringen har bestået i dels en sammenskrivning af de to retningslinjer til én, og dels konsekvensjusteringer som følge af nationale politiske aftaler med betydning for tilbuddet i regionalt regi til første- og flergangsfødende. Endvidere er der i forbindelse med opdateringen foretaget en redigering inklusiv diverse sproglige justeringer og præciseringer.

Samlet set er der således ikke tale om principielle ændringer i forhold til indholdet og målsætningerne for det tværsektorielle samarbejde omkring den gravide/fødende/barslende kvinde og hendes familie.

Det er i øvrigt Fødeplanudvalgets opfattelse, at der generelt er et tæt og velfungerende samarbejde på tværs af sektorerne vedrørende både kommende og nybagte familier.

Den opdaterede ”Retningslinje for tværsektorielt samarbejde i forbindelse med udskrivelse efter fødsel” med ikrafttrædelsesdato pr. 1. december 2025 forelægges hermed til Sundhedsstyregruppens orientering.

at Sundhedsstyregruppen orienteres om status på implementering af ordningen med faste læger på bosteder

Med overenskomsten om almen praksis (Aftale25), der trådte i kraft 1. januar 2025, er der indført en ordning med faste læger på bosteder. Formålet er at styrke medarbejdernes sundhedsfaglige kompetencer og reducere uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser fra bostederne.

Målsætning for overenskomsten er, at mindst 250 bosteder på landsplan får tilknyttet en fast læge i 2025, så alle kommuner med relevante bosteder får minimum én fast læge tilknyttet et bosted. På sigt skal alle bosteder omfattes af ordningen. I den midtjyske region findes der bosteder i målgruppen i alle 19 kommuner.

Der er pr. 1. oktober indgået aftaler i 10 af 19 kommuner. For at sikre, at målsætningen om mindst en fast læge tilknyttet ét bosted i hver kommune kan opfyldes, er der behov for yderligere støtte til implementeringsprocessen. Der arbejdes videre med planlægning af tiltag i det nye år.

I det følgende orienteres om status på implementering af ordningen i den midtjyske region.

Status på antal indgåede aftaler

Pr. 1. oktober 2025 er der indgået 41 aftaler mellem bosteder og praktiserende læger, hvilket svarer til en dækningsgrad på 13% af det samlede antal relevante bosteder i regionen (se tabel 1 nedenfor). I ni kommuner mangler der fortsat aftaler, hvilket både skyldes igangværende rekrutteringsprocesser og udfordringer med at tiltrække læger til ordningen.

Der er i alt ca. 318 relevante bosteder, fordelt på kommunale, regionale og private tilbud, herunder også selvejende bosteder og fonde. Der er stor variation på tværs af kommunerne i forhold til bostedernes karakter (kommunale, regionale eller private) og antallet af bosteder.

Tilbagemelding fra kommuner og det regionale socialområde på implementeringsprocessen

Kommuner og regioner skal ifølge overenskomsten løbende følge op på implementering af ordningen. En midtvejsstatus til Kommunernes Landsforening (KL) og Danske Regioner i august 2025 viser, at der er varierende oplevelser med implementeringen af ordningen. Bostederne er generelt positivt stemte over for ordningen, mens praktiserende læger opleves at være mere tilbageholdende. Lægernes tilbageholdenhed skyldes bl.a. mangel på tid og kapacitet til at påtage sig yderligere opgaver samt usikkerhed på, hvad Sundhedsreformen kommer til at betyde i forhold til arbejdspres. Af tilbagemeldingerne fremgår også, at der ved ordningens opstart har været flere udfordringer, som nu er løst. Derudover opleves bl.a. lægemangel, samt lægernes usikkerhed på målgruppen og opgavens omfang, at vanskeliggøre rekruttering af læger til ordningen.

Kort om faste læger på bosteder

Ordningen omfatter i første omgang bosteder etableret efter servicelovens § 108 og almen boliglovens §105 med hjælp efter servicelovens § 85. Senere udvides ordningen til også at omfatte målgrupper på øvrige bosteder (servicelovens § 107, Barnets Lov §43, stk. 1 nr. 6 og stk. 3). Ordningen omfatter regionale, private og kommunale bosteder.
Ordningen indebærer to-tre timers rådgivning eller undervisning om måneden, hvor lægen vejleder personalet på bostederne i generelle sundhedsfaglige problemstillinger. Lægen yder herudover almenmedicinsk lægehjælp til beboere, der skifter til bostedslægen. 

Der er nedsat en tværsektoriel følgegruppe med repræsentanter fra PLO-Midtjylland, Region Midtjylland og de midtjyske kommunerne, som følger og bidrager til implementering af ordningen.

at Sundhedsstyregruppen orienteres om status for arbejdet med implementering af dobbeltdiagnosetilbuddet

På nuværende tidspunkt er der i hele landet inkl. i Region Midtjylland den udfordring, at det estimerede antal borgere i målgruppen, som danner grundlag for Økonomiaftalen, ikke stemmer overens med det reelle antal borgere, der aktuelt er i behandling.

Det lave optag afspejler bl.a. en igangværende implementering. Indfasningen af patienter i fase 2 fortsætter frem mod juli 2026, og det nuværende optag udgør derfor et øjebliksbillede. Aktuelt datatræk pr. 29/10 2025.

Det var oprindeligt planen, at den tværsektorielle arbejdsgruppe skulle udarbejde en til samarbejdsaftale til godkendelse i sundhedsstyregruppen ved udgangen af 2025. Som det fremgår af ovenstående tabeller, er der fortsat et stykke vej til dobbeltdiagnosetilbuddet er fuldt implementeret, og der er derfor fortsat behov for dialog og en løsningsorienteret tilgang til de identificerede udfordringer. Derfor er der på tværs af kommuner og region et ønske om, at den tværsektorielle arbejdsgruppe fortsætter. For at sikre ledelsesmæssig opbakning og beslutningskompetence til arbejdsgruppens arbejde er der behov for, at der indsættes et direktørniveau i arbejdsgruppen. Fra kommunal side er der peget på Søren Aalund, direktør for Social, Sundhed og Beskæftigelse i Herning Kommune. Der er desuden et ønske om, at der udarbejdes en samarbejdsaftale med bl.a. klare aftaler om hvem der løser hvilke opgaver, og hvornår ansvaret for borgeren overdrages, så der sikres en gildende overgang mellem sektorerne for borgerne.

Arbejdsgruppens fortsatte arbejde er sikre implementering af dobbeltdiagnose tilbuddet, også til børn og unge i 2026, skabe gensidig forståelse af målgruppen, skabe klarhed omkring henvisningsveje, samt sikre de gode overgange for borgerne mellem behandling i regionalt og kommunalt regi for de borgere, som bevæger sig imellem de to sektorer. Dette arbejde skal nedfældes i en samarbejdsaftale.

Samarbejdsaftalen er fortsat under udarbejdelse, og forventes klar til godkendelse i løbet af 2026. Den tværsektorielle organisering i 2026 og frem er endnu ikke afklaret, hvorfor der ikke på nuværende tidspunkt kan peges på, hvilket forum der vil skulle godkende aftalen. Det afklares, når organiseringen er på plads.

Historik for tilbuddet og arbejdsgruppen

Opbygningen af dobbeltdiagnose tilbuddet til borgere med samtidigt rusmiddelbrug og psykisk lidelse er faseinddelt og fase 1 startede i september 2024, fase 2 startede 1.juli 2025 og fase 3 starter juli 2026. For nuværende er tilbuddet afgrænset til voksenområdet (over 18år). I 2026 iværksættes nyt dobbeltdiagnosetilbud for børn og unge med samtidigt rusmiddelbrug og psykisk lidelse. Det faglige forarbejde forventes at foreligge inden udgangen af 1. kvartal 2026.

Sundhedsstyregruppen godkendte nedsættelse af arbejdsgruppen i november 2023 med det formål at sætte en fælles retning og sikre forankring af implementering af tilbuddet. Arbejdsgruppen er med deltagelse af regionale og kommunale repræsentanter fra hver klynge samt repræsentant fra almen praksis. Sundhedsstyregruppen godkendte i efteråret 2024, at der som led i etableringen af et dobbeltdiagnosetilbud skal udarbejdes en samarbejdsaftale mhp. at styrke det tværsektorielle samarbejde om borgere med dobbeltdiagnose.

at orientering om forventet proces for revision af samarbejdsaftalen for mennesker med demens tages til efterretning.

Sundhedsstyregruppen bakkede i november 2023 op om at samarbejdsaftalen for mennesker med demens skulle revideres i 2024. Arbejdet har efterfølgende afventet Sundhedsstyrelsens opdatering af de faglige anbefalinger til organisering af udredning af demens. De faglige anbefalinger blev offentliggjort den 26. august 2025.

De nye anbefalinger skal understøtte ambitionen i 'Aftale om sundhedsreform 2024' om at styrke indsatsen for mennesker med demens. I tråd med denne aftale lægger anbefalingerne bl.a. op til at styrke tilbuddet i det primære sundhedsvæsen, så flere borgere kan udredes ved egen læge med rådgivning fra de tværfaglige demensudredningsenheder, hvis det vurderes at yderligere specialiserede undersøgelser ikke har betydning for behandling og indsats og dermed har værdi for den enkelte borger. Som led i forløbet har det almen medicinske tilbud mulighed for at orientere kommunen, så borgeren kan få den rette hjælp også inden en evt. demensdiagnose stilles. 

Som led i den styrkede indsats skal ventetiden til demensudredning reduceres. På baggrund af anbefalingerne skal der derfor sættes et arbejde i gang på tværs af hospitalerne, der bl.a. har til formål at se på, hvordan ventetiden kan reduceres og på, hvordan indsatsen mere generelt kan styrkes med afsæt i de nye faglige anbefalinger.

Parallelt hermed arbejdes der på nationalt hold med en opgavebeskrivelse for de almenmedicinske tilbud. Heri indgår de kommende opgaver på demensområdet. Af 'Aftale om sundhedsreform 2024' fremgår at aftalepartierne i 2026 skal drøfte oplæg til styrket udredning i almen praksis.

Rammerne for den kommende opgave for de almenmedicinske tilbud kendes derfor først i løbet af 2026. Revisionen af samarbejdsaftalen udskydes derfor til rammerne for opgaven i almen praksis er kendt, og til der på baggrund af arbejdet på tværs af hospitalerne er klarhed over, hvordan indsatsen i hospitalsregi skal styrkes og herunder udarbejdet et udspil til, hvordan rådgivningsfunktionen kan styrkes. Arbejdet på tværs af hospitalerne forventes afsluttet i 1. halvår 2026.