Med økonomiaftalen 2016 mellem regeringen, Danske Regioner og KL forpligtigede kommunerne og regionerne sig til at udbrede telemedicinsk hjemmemonitorering til alle relevante borgere med KOL (herefter TeleKOL). Implementeringen har af forskellige årsager været udskud af flere omgange, men Region Midt er nu klar til klyngevis implementering. Randersklyngen er planlagt til opstart start januar 2024.
Dagsordenspunktet indeholder både en beskrivelse af TeleKOL-konceptet samt status på implementering generelt i klyngen og med mulighed for mundtligt at supplere lokalt fra kommuner og region.
Indstilling
Formål med TeleKOL
Formålet og målsætningerne med TeleKOL i Region Midt understøtter den generelle vision for den tværsektorielle telemedicin, hvor behandling har mindst mulig indgriben i borgernes hverdag og at borgerne i højere grad tager vare på egen sundhed og sygdom både hjemme, og når de er i kontakt med sundhedsvæsenet.
De konkrete målsætninger for TeleKOL i Region Midt er:
- Øget behandlingskvalitet
- Øget fleksibilitet i behandlingen
- Øget sygdomsmestring, handlekompetencer og tryghed for borgere med KOL
- Forebygge indlæggelser og reducere ambulante kontroller
Implementering af TeleKOL skal samtidig understøtte en generisk anvendelse af telemedicinske løsninger med det formål at understøtte lighed i sundhed og sammenhængende behandlingsforløb for regionens borgere. Yderligere skal telemedicin understøtte ensartetheden og tilgængeligheden af det nære sundhedsvæsen i Region Midt.
Planmæssigt starter Randersklyngen implementering d. 1. januar 2024, som af hensyn til planlægning og tilbagevenden efter juleferie er sat til d. 9. januar 2024. Til februar 2024 opstarter Gødstrup, Midt og Horsens klyngerne. Aarhus opstartede pilot i september 2023 og overgår til drift primo 2024.
TeleKOL-indsatsen
Nedenfor redegøres kort og overordnet for TeleKOL indsatsen. Nærmere beskrivelse kan læses i bilag 1 ”TeleKOL Rammeaftale for Region Midtjylland og tilhørende kommuner – udkast version 02, 28. september 2023”.
TeleKOL indsatsen er et samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis i forhold til at tage hånd om borgere med svær /meget svær KOL. I Randers Klyngen er indsatsen forankret i monitoreringsenheden på Regionshospitalet Randers, som i dagtid kl. 8-15 håndterer målinger fra inkluderede borgere og yder rådgivning til borgere, almen praksis og sundhedspersonale i kommunerne. Monitoreringsenheden er bemandet af specialiserede KOL-sygeplejersker og behandlingsansvaret er forankret hos afdelingens speciallæge(r)i lungemedicin.
Henvisning og visitation til TeleKOL
En borger med KOL kan henvises til telemedicinsk hjemmemonitorering i forlængelse af en indlæggelse med en KOL-forværring, ved ambulant kontrol i Lungeklinikken eller ved besøg hos egen læge. Kommunalt sundhedspersonale skal kende til TeleKOL-tilbuddet og opfordre borgere i målgruppen til at henvende sig til egen læge med henblik på henvisning til tilbuddet.
Det er speciallægen i lungemedicin på hospitalet, der visiterer henviste borgere til TeleKOL samt fastsætter grænseværdierne og målehyppighed individuelt - dog min. 1 gang ugentligt.
Ved inklusion i TeleKOL leverer og opsætter Fælles Servicecenter måle- og kommunikationsudstyret hos borgeren, som samtidig oplæres i at bruge udstyret. Borgeren måler herefter egne værdier iltmætning, puls, vægt, og selvrapporterede data (PRO) og indsender målingerne på aftalte tidspunkter.
Monitoreringsenheden overvåger og følger op på borgernes indsendte data. Ved overskridelse af grænseværdier aftales eventuelt opfølgende målinger. KOL-sygeplejerskerne anvender ved dialog med borgerne spørgeguides og foretager observationer gennem spørgsmål om symptomændring, varighed og almen tilstand, ændret funktionsniveau samt borgerens egen oplevelse af den aktuelle situation.
Monitoreringsenheden kan igangsætte flere tiltag i dialog med borgeren eksempelvis videokonsultation, anvendelse af PEP-fløjte, anvisninger i lejringer og mobilisering samt opstart af medicinsk behandlingsplan.
I tilfælde af, at ovenstående ikke er tilstrækkeligt for borgeren, og det samtidig vurderes at en indlæggelse vil kunne forebygges, kan monitoreringsenheden anmode den kommunale sygepleje om at aflægge borgeren et besøg enten samme dag eller følgende dage efter anvisninger i medcom/korrespondancebrev.
Behandlingsansvaret for borgerne ligger i monitoreringsenheden. Ved behov for lægehjælp udenfor monitoreringsenhedens åbningstid 8-15 kontaktes egen læge i tidsrummet 15-16 og vagtlæge kl. 16-08.
Målgruppe
TeleKOL er tiltænkt borgere med svær /meget svær KOL, defineret som havende mange symptomer, eller angstproblematikker, eller er i iltbehandling og/eller har en FEV1 mindre end 50 % (forceret ekspiratorisk volumen i første sekund) af forventet.
Borgerne skal tilmed kunne varetage egen måling og indsendelse af resultater samt vurderes at kunne profitere af det telemedicinske tilbud.
Der er estimeret 2.500 borgere i målgruppen i Region Midt. Ud fra tidligere erfaringer formodes ca. 50% af borgerne at tage imod tilbuddet om telemedicin.
Ud fra ovenstående er der estimeret 218 borgere i Randers Klyngen, som kan inkluderes i TeleKOL fordelt med:
- Randers Kommune: 94
- Favrskov Kommune: 47
- Syddjurs Kommune: 41
- Norddjurs Kommune: 37
Implementeringen sker gradvis med 10 pct efter 2. måneder, 50 pct. efter 8. måneder og 95 pct. efter 16 måneder.
Fordelingen af antal ses i skemaet nedenfor, hvor implementering i de øvrige klynger i Region Midt også fremgår
Prognosemodel klyngernes måltal for inklusion og skalering til 100% | 2024 |
|
|
|
|
| 2025 |
|
|
|
|
| Startdato | Ptt. | jan | mar | april
| juli
| sep
| okt. | mar | maj | juni
| juli
| aug |
Aarhus | 1. dec 2023 | 323 | 32 |
|
| 162 |
|
| 307 | 323 |
|
|
|
Randers | 1. jan 2024 | 218 |
| 22 |
|
| 109 |
|
| 207 |
| 218 |
|
Gødstrup | 1. feb 2024 | 275 |
|
| 28 |
|
| 138 |
|
| 261 |
| 275 |
Midt | 1. feb 2024 | 225 |
|
| 23 |
|
| 113 |
|
| 214 |
| 225 |
Horsens | 1. feb 2024 | 208 |
|
| 21 |
|
| 104 |
|
| 198 |
| 208 |
SUM |
| 1249 |
|
| 126 |
|
| 626 |
|
| 1203 |
| 1249 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Organisering af program
Jf. governancemodellen for telemedicinske indsatser hører TeleKOL indsatsen til under ”Programstyregruppen for tværsektoriel telemedicinske indsatser" under hhv. Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget.
TeleKOL indsatsen drives af programsekretariatet for tværsektorielle telemedicinske indsatser, der består af hhv. en regional programleder fra Center for telemedicin, Region Midt og en kommunal programleder fra Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland.
TeleKOL programmet er opdelt og drives i forskellige ’spor’, hhv. sundhedsfagligt, økonomisk, kompetence og teknisk spor.
Randers Klyngen udgør lokal implementeringsgruppe på lige fod med de øvrige klynger i Region Midt. Implementeringen varetages af regionale og kommunale repræsentanter/tovholdere, som planlægger aftaler den praktiske implementering og samarbejde mellem hospital og kommuner.
Almen praksis
Almen praktiserende læger har en opgave i at henvise borgere til TeleKOL og fortsat varetage behandlingsansvaret i perioden mellem Lungeklinikken er lukket og frem til lægevagten åbner, det vil sige mellem kl. 15-16. Almen praksis er repræsenteret i arbejdsgrupper og informeres gennem praksis.dk ved implementeringsstart i klyngerne.
Rammeaftale Region Midt og lokal samarbejdsaftale Randers Klyngen
Programsekretariatet har på baggrund af arbejdsgrupperne i programmets ’spor’ udformet ”TeleKOL Rammeaftale for Region Midtjylland og tilhørende kommuner” (bilag 1). Rammeaftalen fastlægger indhold og form på TeleKOL-indsatsen. Implementeringsgruppen i Randers Klyngen har afgivet fælles høringssvar (bilag 2). Eventuelle ændringer eller præciseringer til rammeaftalen eftersendes til styregruppen forud for mødet, såfremt disse fremkommer.
Eftersom TeleKOL-indsatsen har været lang tid undervejs og har ændret form adskillige gange i processen er der stadig, forud for Randers Klyngens implementering primo januar 2024 en del retningslinjer og aftaler, der er under udarbejdelse. Udmeldingen fra programsekretariatet er, at disse bliver klar til implementeringsstart. Men selve rammeaftalen godkendes først endeligt i Sundhedsstyregruppen i løbet af første halvår af 2024, når TeleKOL indsatsen er igangsat og de første erfaringer er høstet. Der vil givetvis komme tilretninger af andet materiale og arbejdsgange.
Implementeringsgruppens indstilling har derfor været, så vidt muligt at følge de foreløbige aftaler og anvisninger fra programmet. Dette for at komme i gang og derefter vurdere behov for lokale tilpasninger. Den trinvise inklusion af borgere gør, at indsatsen løbende kan vurderes og tilrettes.
Randers Klyngen har udformet en foreløbig lokal samarbejdsaftale, som indeholder kontaktoplysninger på monitoreringsenheden og den kommunale sygepleje i klynge-kommunerne. Såfremt der viser sig behov for lokale aftaler i Randers Klyngen vil de blive beskrevet heri og fremlægges til godkendelse i klyngestyregruppen.
Kompetenceudvikling (kurser)
Forud for implementeringsstart deltager såvel hospital som kommuner i kompetenceudviklingskurser.
1. december afholdes kursus for Monitoreringsenheden i Telma, der er den telemedicinske løsning og programmet, hvor borgernes målinger og værdier sendes ind.
13.-14. december afholdes kursus for Monitoreringsenheden i TeleKOL, hvor kommunale repræsentanter deltager på dag 2 i scenarietræning.
Gennem et samarbejde på tværs af de fem regioner og kommuner, er der udviklet et fælles undervisningsmateriale til løft af kommunale medarbejders kompetencer. Materialet er tilgængeligt både som e-læring og som materiale til fremmødeundervisning.
Kommunikationsplan
Kommunikationen vedr. TeleKOL og opstart varetages centralt i Region og Kommune. Kommunikationsindsatsen opstartes i uge 45 med national pressemeddelelse d. 7. november (Danske Regioner og KL i koordineret indsats med alle landsdele).
I Region Midt er den politiske talsperson fortsat under afklaring.
Talspersonerne for formandskabet for programstyregruppen er Thomas Balle Kristensen og Lauge Clemmesen.
Talspersonerne for formandskabet for Sundhedssporet er Pernille Hauschildt og Anja Toft Bak.
Økonomi
Som en del af udbredelsen af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL blev der ved ØA 2016 afsat 47,0 mio. kr. på finansloven. Beløbet blev suppleret ved ØA 2018 med 10,5 mio. kr.
Midlerne har medfinansieret en fælles national IT-infrastruktur som kan udvides til også at omfatte andre kronikker målgrupper, og anskaffelse af henholdsvis en borgerrettet og en medarbejder rettet IT struktur. Der er ikke i økonomiaftalerne afsat midler til den lokale implementering.
Øvrige omkostningerne til udstyr fordeles mellem region og kommuner primært med henholdsvis 65% til region og 35% til kommune. Kommuner og hospitaler afholder hver især driftsudgifter ud fra økonomiske fordelingsnøgler. KOSU (den kommunale styregruppe på sundhedsområdet i den midtjyske region) udarbejder løbende foreløbige økonomioversigter, som dog er usikre grundet de justerede tidsplaner for igangsættelse.
Udgifter til monitoreringsenhed afholdes 50/50 mellem region og kommuner. Arbejdsgruppen under det økonomiske spor er fortsat ved at fastlægge de konkrete arbejdsgange ifm. afregningen.
Evaluering
Programsekretariatet er tovholder for den 2-årige evaluering af TeleKOL indsatsen i Midtjylland. Herudover udarbejdes en national evaluering af dels de sundhedsøkonomiske effekter og dels de borgenære effekter. Førstnævnte baserer sig på udtræk af registerdata og evalueringen gennemføres af det nationale porteføljesekretariat i Sundhedsdatastyrelsen.
Borgerindsatsen evalueres gennem standardiserede spørgeskemaer. De enkelte klynger har dermed ikke selv forpligtigelse til at evaluere TeleKOL-indsatsen.