Der blev afsat midler til opfølgende hjemmebesøg under DÆMP-handlingsplanen 2011-16. Formålet var at fremme tilbud om opfølgende hjemmebesøg af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske til ældre medicinske patienter med fx mange kontakter i sundhedsvæsenet, polyfarmaci og/eller dårlige sociale netværk. På baggrund af erfaringerne er opfølgende hjemmebesøg videreført i handlingsplanen fra 2016, hvor det er muligt at videreføre og udvikle på indsatsen. I 2017 og 2018 videreføres den eksisterende ordning med opfølgende hjemmebesøg. På baggrund af erfaringer med ordningen og lignende tiltag træffes herefter beslutning om anvendelsen af midlerne i 2019.

 

Opfølgende hjemmebesøg 2009-2011

Den 15. januar 2009 blev intervention om implementeringen af opfølgende hjemmebesøg af ældre medicinske patienter igangsat i Region Midtjylland. Ideen til opfølgende hjemmebesøg kommer fra Glostrup modellen, som har vist, at opfølgende hjemmebesøg nedbringer genindlæggelses-frekvensen med 23%. Desuden får egen læge bedre overblik over patientens medicinske behandling, der bliver fulgt bedre op på anbefalingerne i udskrivningsbrevene fra hospitalerne, og det generelle samarbejde mellem almen praksis og den kommunale hjemmepleje styrkes.

De opfølgende hjemmebesøg er i 2011 udrullet i samtlige kommuner og hospitaler i Region Midtjylland.

Formålet med interventionen er at sikre et godt og sammenhængende udskrivningsforløb efter hospitals-indlæggelse, samt forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser. Konkret skal de opfølgende hjemmebesøg bidrage til, at der sker en vurdering og opfølgning på patientens behov for støtte i hverdagen, samt på indsatser planlagt i epikrisen.

 

Opfølgende hjemmebesøg 2014-16

I 2014 besluttede Regionsrådet at ophæve det tidligere alderskriterium på opfølgende hjemmebesøg på +78 år. Opfølgende hjemmebesøg kan således ydes til alle borgere, der viser tegn på, at de kan have behov for opfølgning i hjemmet. Hospitalerne har dog særligt fokus på borgere i aldersgruppen +65år.

Borgere på hospitalet kan screenes ved udskrivelse og opfylder de en række behovskriterier, tilbydes de et opfølgende hjemmebesøg. Per 1. november 2014 kan en borgers egen praktiserende læge ligeledes initiere et opfølgende hjemmebesøg i forbindelse med borgerens udskrivelse fra hospitalet. Den praktiserende læge tager i dette tilfælde kontakt til borgerens bopælskommune og aftaler tid til et opfølgende hjemmebesøg.

Opfølgende hjemmebesøg kan bestå af tre kontakter. Første kontakt er et besøg af praktiserende læge og hjemmesyge-plejersken i patientens eget hjem. Anden og tredje kontakt ydes enten af praktiserende læge eller hjemmesyge-plejersken eller af begge. Hvis det er praktiserende læge, vil kontakten hyppigst foregå i lægens konsultation, men kan, afhængig af patientens tilstand, også foregå i patientens hjem.

Omfanget af opfølgende hjemmebesøg forventes at blive 5 patienter om året pr. almen praktiserende læge. Region Midtjylland har udarbejdet en aftale lokalaftale om opfølgende hjemmebesøg. Aftalen er indgået mellem Region Midtjylland og PLO-Midtjylland.

Der er udarbejdet en antropologisk undersøgelse af de opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen, der viser, at borgere, såvel som hjemmesygeplejersker og praktiserende læger, der er afholdt opfølgende hjemmebesøg, er meget tilfredse med tilbuddet. Derudover viser undersøgelsen, at de opfølgende hjemmebesøg kan være med til at styrke det generelle samarbejde mellem almen praksis og den kommunale hjemmepleje.

En foreløbig omkostningsanalyse af de opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen viser desuden, at der er samfundsøkonomiske besparelser at hente ved gennemførelsen af de opfølgende hjemmebesøg.

Data for de enkelte klynger ses til venstre på siden.